美國衛(wèi)生技術評估的發(fā)展研究及借鑒

衛(wèi)生技術評估（Health Technology Assessment，HTA）是對醫(yī)療衛(wèi)生技術應用的短期和長期社會效應進行系統(tǒng)研究的一種綜合的政策研究方法。HTA的評估內(nèi)容一般包括醫(yī)療衛(wèi)生技術的臨床安全性、有效性、成本-效果/效益和社會影響（道德、倫理、法律等）。

HTA是衛(wèi)生技術科學研究與衛(wèi)生政策之間的重要橋梁，可以為醫(yī)療衛(wèi)生技術準入和管理、價格制定、藥品及耗材的報銷目錄等方面提供重要的證據(jù)支撐，是當前歐美國家進行科學衛(wèi)生決策十分重要的參考證據(jù)，其機構(gòu)建設和相應的研究發(fā)展非常迅速。

我國2016年的衛(wèi)生總費用為46344.88億元，較2015年上漲了13.11%。衛(wèi)生費用的過快增長帶了財政壓力，同時因為衛(wèi)生資源配置不合理和很多治療效果顯著而價格合適的藥物未能進入我國醫(yī)保目錄當中，我國還存在看病難看病貴等問題。因此我國應重視HTA的研究和應用及轉(zhuǎn)化政策，這是解決我國當前醫(yī)療衛(wèi)生問題的一個重要途徑。但是我國的HTA還處于初級發(fā)展階段，評估與政策的結(jié)合、評估輔助決策者制定相關政策都與國外相比有顯著差距。

美國是世界上第一個開展HTA工作并建立HTA組織的國家，美國國會在1972年頒布了技術評估法案，并根據(jù)此法案成立了第一個HTA組織技術評估辦公室(OTC)。本論文以美國為研究對象，回顧美國HTA的出臺背景、發(fā)展歷史、參與方以及他們對衛(wèi)生政策制定和實施的影響，為我國HTA的發(fā)展提供經(jīng)驗與借鑒。

1  美國HTA的發(fā)展歷程

1.1  出臺背景

衛(wèi)生技術和其他科學技術一樣，在存在兩面性。為了科學管理和合理使用衛(wèi)生技術，衛(wèi)生技術評估應運而生并得到蓬勃發(fā)展。

技術評估這個術語是美國國會議員Emilio.Daddario在1965年提出的。最初技術評估主要應用在工業(yè)和農(nóng)業(yè)等方面，如超音速飛機、汽車污染、化肥農(nóng)藥等，主要是為了評估這些新技術的重要作用及可能帶來的不良后果。1972年，美國國會頒布了技術評估法案，并據(jù)此建立了技術評估辦公室（OTA）；1973年首次進行了衛(wèi)生技術評估；1976年提交了第一份正式的HTA報告。美國的HTA從此得到迅速發(fā)展，并在世界上產(chǎn)生巨大影響。

1.2   美國HTA體系

20世紀80年代美國第一次嘗試公立和私立并存的HTA合作方式，并由國家醫(yī)學學術研究所組織成立了衛(wèi)生技術委員會。1989年美國國會為了研究和解決各州之間的醫(yī)療衛(wèi)生費用差異性較大的問題，建立了衛(wèi)生政策研究局(AHCPR)，同時AHCPR還被賦予其他職能，如使用系統(tǒng)綜述來規(guī)范制約臨床指南等。

目前，HTA組織主要是公立和私立部門并存的HTA合作方式，其中占主要部分的是私營機構(gòu)，約為81%；公立HTA組織只占19%。公立HTA組織主要是靠立法去實現(xiàn)它的作用和價值，資金支持來自聯(lián)邦政府。同時政府的主要作用是管理HTA組織和為其籌資，而HTA組織的研究成果給聯(lián)邦提供了決策科學可靠的依據(jù)。公立的HTA機構(gòu)主要有醫(yī)療保險和醫(yī)療補助、衛(wèi)生保健研究和質(zhì)量機構(gòu)、藥品效果審評計劃、美國食品藥品管理局和國立衛(wèi)生研究院等。但是在美國占主導地位的是私立HTA機構(gòu)，依靠雇主的資金資助和社會個人保險參保的項目成立。美國私立HTA機構(gòu)的代表是五大保險公司成立的健康保險和管理型保健組織、藍十字和藍盾、醫(yī)院和美國醫(yī)院協(xié)會以及美國醫(yī)學會。這些私立HTA機構(gòu)成立的主要目的是為了節(jié)省成本和提高自身的競爭力。

2  美國衛(wèi)生技術評估的政策轉(zhuǎn)化

2.1  醫(yī)療保險和醫(yī)療補助的政策轉(zhuǎn)化

美國政府購買最大的社會衛(wèi)生保障項目是醫(yī)療保險和和醫(yī)療補助，這兩個項目主要為老年人、窮人和殘疾人提供保險保障服務，惠及覆蓋的人數(shù)超過6000萬人。聯(lián)邦政府成立醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務中心(CMS)，該中心的主要職能是監(jiān)督管理、籌集資金、實施執(zhí)行醫(yī)療保險和醫(yī)療補助項目。CMS通過醫(yī)療保險的保險范圍處或者出資委托其他HTA機構(gòu)進行評估工作。CMS根據(jù)相關HTA報告的科學可靠依據(jù)，作出全國范圍內(nèi)決策并制定相關衛(wèi)生政策。這種HTA成果轉(zhuǎn)政策的效率非常高，CMS根據(jù)自身的實際需要委托隸屬機構(gòu)或其它HTA機構(gòu)制作的HTA報告可以直接供CMS使用，避免了HTA活動僅受限于學術研究。但需要特別指出的是保險范圍處作出保險決策時被法律明令禁止考慮成本或者成本-效果分析，這樣做的主要目的是保證公平，保證保障人的利益。

2.2  私立機構(gòu)HTA的政策轉(zhuǎn)化

美國五個最大的商業(yè)健康保險公司為美國2億多的居民提供商業(yè)健康保險，覆蓋了50%以上的美國居民，其方式是通過個人參?；蛘吖椭鞒鲑Y購買的衛(wèi)生福利項目。和公立的HTA機構(gòu)的研究水平相比，一般私立的HTA機構(gòu)會更有優(yōu)勢，而且與公立HTA機構(gòu)不同的是私立HTA機構(gòu)可以進行成本、成本-效果分析，并把這這內(nèi)容綜合到所有證據(jù)中，為私立保險公司確定保險范圍以及決策提供更加全面而又科學可靠的依據(jù)。然而由于私立保險公司將其私立HTA機構(gòu)的研究成果當成私人財產(chǎn)，公眾常常無法得知其HTA項目的范圍、過程及其他相關信息。盡管如此，私立HTA為政策轉(zhuǎn)化作出的貢獻也是非常大的。

2.3  衛(wèi)生保健研究和質(zhì)量機構(gòu)的政策轉(zhuǎn)化

《Medicare現(xiàn)代化法案》和《醫(yī)療保健研究與質(zhì)量機構(gòu)》是美國非常重要的衛(wèi)生政策組成部分。2003年，國會頒布了《Medicare現(xiàn)代化法案》，并與衛(wèi)生保健研究和質(zhì)量機構(gòu)(AHRQ)制定了有效的保健計劃，大大促進了HTA的發(fā)展。

AHRQ曾是美國聯(lián)邦政府史上資金資助最大的公立HTA機構(gòu)，其HTA結(jié)果公布在官網(wǎng)上，每個研究人員或者機構(gòu)都可以下載查看和利用。AHRQ的HTA議題主要是由聯(lián)邦成員與非聯(lián)邦人員共同提議的，其中HTA內(nèi)容可以包括或者不包括成本和成本-效果分析。一般一個HTA項目需要15-18個月去完成，完成的報告除了在官網(wǎng)公布之外還會以出版物的形式分發(fā)到相關的決策部門。這樣做的目的是讓其報告被廣泛應用，并為保險范圍決策提供科學可靠依據(jù)，還可以宣傳科普HTA，讓更多人關注和了解HTA。《Medicare現(xiàn)代化法案》1013款授權(quán)AHRQ進行藥品和設備的臨床效果研究和衛(wèi)生保健服務的適當性研究，該研究成果可用于指導臨床決策，為其決策提供了重要的依據(jù)。

3  借鑒和建議

3.1  從市場的角度

美國商業(yè)保險相對完善，五大私立保險公司分別擁有著非常強大的私立HTA機構(gòu)，其研究成果有助于私立保險公司進行保險范圍的決策，促進私人保險的發(fā)展，因此兩者之間是相互促進的。雖然我國私人商業(yè)保險發(fā)展緩慢，但是私人保險公司成立HTA機構(gòu)對個人商業(yè)保險發(fā)展作用是顯而易見的，所以我國商業(yè)保險公司應當建立屬于自己的私立HTA機構(gòu)，進行HTA相關工作的研究，這能夠為私立保險公司提供全面衛(wèi)生技術信息，幫助公司開展相關保險業(yè)務。除了保險公司之外，醫(yī)院也是市場上進行HTA活動的重要成員。醫(yī)院常常要對引進的大型新醫(yī)療設備進行衛(wèi)生技術評估，評估其臨床有效性、安全性、經(jīng)濟性等方面。HTA能夠提高醫(yī)院的臨床實踐水平，因此醫(yī)院要加強HTA建設，應成立專門評評估小組，其小組成員應該來自管理層和執(zhí)行部門、使用科室等。HTA及相關的學術機構(gòu)應該加強自身的建設，提高HTA成果產(chǎn)出的質(zhì)量，并加強HTA宣傳及評估成果傳播，引起社會和管理部門重視。

3.2  從政府的角度

一方面，需要政府的積極推動。HTA項目組織和非政府組織一般有著專業(yè)的評估人員和專業(yè)團隊，但卻常面臨著經(jīng)費短缺難以長久持續(xù)。如果有了政府的支持和推動，就有了穩(wěn)定的項目和資金來源，使得項目研究的公平性和公正性得到保證，有利形成公正客觀科學的研究成果并提高研究成果的公信力。

其次，我國的衛(wèi)生技術評估機構(gòu)主要分散在各種行政領域，彼此之間缺乏協(xié)調(diào)，無法保證政策的執(zhí)行性和持續(xù)性?？梢詷?gòu)建一個以國家為中心與地方HTA并存的評估模式，中央和地方分工明確。中央負責統(tǒng)籌和規(guī)劃，地方負責執(zhí)行，對具有顯著效果的HTA成果進行推廣與傳播。

同時，HTA在我國宣傳不足，評估成果未能產(chǎn)生大范圍的有效影響。目前我國的HTA在醫(yī)療保險補償和定價等方面還沒有實質(zhì)的應用，其主要原因有：一是醫(yī)療保險和相關定價部門對HTA 認識不足和不夠重視，缺乏需求的動力；二是沒有相關的HTA制度建設和立法。政府自身不僅需要重視HTA的立法規(guī)范和引導，還應該積極鼓勵社會各方參與到其中，探索和建立相關談判機制。政府應大力推動和建設第三方評價機制，使其引導和監(jiān)督的作用得以發(fā)揮，并設立一定的資金預算，購買第三方評估機構(gòu)的服務來加強對其的管理與監(jiān)督。

本文來源：《企業(yè)科技與發(fā)展》：http://12-baidu.cn/w/qk/21223.html