公立醫(yī)院的政府采購管理問題芻議——管理論文

    公立醫(yī)院是指政府舉辦的納入財政預(yù)算管理的醫(yī)院，也就是國營醫(yī)院、國家出錢辦的醫(yī)院，也可以理解為國立。面前我國公立醫(yī)院分三個等級，一級是社區(qū)醫(yī)院，二級是縣級的醫(yī)院，三級是市級的醫(yī)院?？陀^地說，公立醫(yī)院實行政府采購制度已經(jīng)取得了比較明顯的成效，但從實際情況來看仍不盡如人意，如制度不完善、信息不透明、管理不規(guī)范、效率不太高等。而這些問題，恰恰是政府采購最關(guān)鍵、最核心的問題。

一、 現(xiàn)狀

    在我國，各級公立醫(yī)院都屬于事業(yè)性單位，其預(yù)算的制定要受政府財政部門和衛(wèi)生主管部門的指導(dǎo)、管理和控制。醫(yī)院年度預(yù)算，也基本上要按財政和衛(wèi)生行政部門的要求予以編報，其實際情況是這種年度預(yù)算，并不能準(zhǔn)確反映醫(yī)院下一年度的資本性支出、經(jīng)營及財務(wù)的真實情 況。由此，作為醫(yī)院預(yù)算的重要組成部分的采購預(yù)算，也往往只是根據(jù)歷史數(shù)字的匡算，而并不完全具有現(xiàn)實的指導(dǎo)意義。

    公立醫(yī)院的采購管理工作形式上比較完整，但從各醫(yī)院的實際情況看，剔除醫(yī)院本身的特性外，其制度仍沒能達(dá)到內(nèi)部控制的要求，多數(shù)情況，醫(yī)院采購管理部門擁有采購計劃的制定與審批、采購、驗收、庫房管理與發(fā)放、付款計劃的制定等一系列權(quán)力，這并不符合內(nèi)部控制的要求。同時，醫(yī)院也普遍缺乏對采購主管部門和采購活動的監(jiān)督，即使有一定的監(jiān)控機制，基本也是事后監(jiān)督，所起的作用微乎其微，并不能真正行之有效地保護(hù)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)利益。

    醫(yī)院物品采購計劃，一般都由各庫管按照歷史數(shù)據(jù)，來預(yù)測物品消耗量，其數(shù)據(jù)來源主要依靠各庫管主觀經(jīng)驗來估計。通常，藥品按門診和住院用量來決定，醫(yī)療耗材按照各病房的預(yù)計耗用量，辦公消耗性物資按各部門實際需求去采購。對科室臨時需求的，則往往按照各部門的申請予以采購。設(shè)備的采購，則根據(jù)科室業(yè)務(wù)提出要求，設(shè)備部門批準(zhǔn)后報請主管領(lǐng)導(dǎo)或院辦公會批準(zhǔn)后予以采購。 

    由于采購主管部門通常都掌管著醫(yī)院采購計劃的制定和審批、物品的采購與驗收、管理與發(fā)放等權(quán)力，由于采購渠道的不公開和采購方式不透明，缺少了內(nèi)部約束機制而極易滋生一些腐敗行為。例如，醫(yī)院大約占有90%左右的藥品、醫(yī)療耗材、 醫(yī)療設(shè)備的市場購買力，按照市場流通的法則，其獲得的物品采購價格必然會 低于市場零售價，但事實是醫(yī)院的實際采購價格往往高于市場。

二、對策

    公立醫(yī)院政府采購不同于私人采購，它必須以實現(xiàn)公共政策為主要出發(fā)點。 采購是一種交換，是付出一定的代價換取自己所需要的貨物。公立醫(yī)院參加政府采購，所使用的資金取決于三個方面，即公立醫(yī)療機構(gòu)收入的現(xiàn)有來源有三：醫(yī)療服務(wù)收費、藥品出售利潤和政府財政補助。目前，新醫(yī)改方案明確指出，未來的改革將把三元轉(zhuǎn)變?yōu)槎杖虢Y(jié)構(gòu)，即大幅度降低并且最終取消來自藥品出售的利潤，具體措施就是逐步取消公立醫(yī)院的藥品加成。因此，公立醫(yī)院的采購行為更有突出體現(xiàn)資金的效率與效益，另一方面，目前我國醫(yī)療費用居高不下，已成為一大社會頑疾。公立醫(yī)院的政府采購，從最初開始計劃的制定到合同的履行，都要體現(xiàn)開源節(jié)流，降低采購價格和成本，以減輕患者醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，為國家經(jīng)濟(jì)和社會利益及公眾利益服務(wù)。

1、醫(yī)院在政府采購中的具體責(zé)任落實。公立醫(yī)院應(yīng)根據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)、政策成立政府采購領(lǐng)導(dǎo)小組，成立集中采購部門以及采購管理委員會和采購監(jiān)督委員會，并制定本單位的《政府采購實施辦法》。

    第一，醫(yī)院應(yīng)要求各有關(guān)處、科室認(rèn)真執(zhí)行，強調(diào)對不按要求辦理政府采購手續(xù)或有意規(guī)避辦理政府采購手續(xù)的支出，財務(wù)處一律不予報銷，造成的后果由經(jīng)辦處、科室負(fù)責(zé)。

    第二，規(guī)定辦理政府采購的范圍和具體辦法。其中，凡屬財政部門政府采購集中采購目錄的采購項目、 集中采購目錄以外符合政府采購限額標(biāo)準(zhǔn)的采購項目，必須辦理政府采購手續(xù)，同時，不得化整為零規(guī)避政府采購規(guī)定的金額。凡屬政府采購協(xié)議供貨范圍內(nèi)的商品必須在辦理政府采購手續(xù)后到協(xié)議供貨指定的商家購買，超過協(xié)議供貨范圍的按照相關(guān)規(guī)定辦理政府采購手續(xù)。

三、問題

    1、采購成本的控制問題?？刂撇少彸杀緦︶t(yī)院的經(jīng)營管理非常重要，采購成本下降不僅體現(xiàn)在醫(yī)院現(xiàn)金流出的減少, 而且直接體現(xiàn)為醫(yī)療成本的下降、營利的增加和醫(yī)院競爭力的增強。造成采購成本難以控制的主要原因，一是確定采購時間難，即供料時間緊，沒有足夠的時間進(jìn)行詢價、比價控制成本；二是控制采購方法難，即由于來自方方面面的干預(yù)，不能按正常采購程序控制成本；三是掌握采購手段難，即市場變化較大，不能抓住最合理價格進(jìn)行采購控制成本；四是做到驗收及時準(zhǔn)確難，即如果著急用料或沒有專業(yè)人員，就不能按正常程序?qū)ξ锪线M(jìn)行有效驗收控制成本；五是保證付款方式難，即采購資金沒有保證，沒有辦法與供應(yīng)商進(jìn)行有效的討價還價等。

    2、采購設(shè)備的及時性問題。醫(yī)院是一個救死扶傷的公益部門，它與一般單位相比有其特殊性，有時購買設(shè)備時間非常緊急，尤其是遇到公共性突發(fā)事件，需要馬上購買某種設(shè)備以挽救生命。而政府采購的年初預(yù)算編制時間往往相對滯后，缺乏完整性和前瞻性，從而一定程度上弱化了政府采購年初預(yù)算的約束力和在操作上的指導(dǎo)性。就醫(yī)院而言，按照規(guī)定的現(xiàn)行政府采購程序，需要先辦理固定資產(chǎn)增資手續(xù)，再辦理政府采購手續(xù)。固定資產(chǎn)增資手續(xù)由醫(yī)院上報主管部門財務(wù)處批準(zhǔn)后轉(zhuǎn)到財政部門資產(chǎn)管理處，由后者與財政部門主管業(yè)務(wù)處室會簽 ，先后有6人經(jīng)手，約20天左右。之后，醫(yī)院上報政府采購手續(xù)，主管部門財務(wù)處批準(zhǔn)后轉(zhuǎn)至財政部門主管業(yè)務(wù)處室批準(zhǔn)，上報財政部門政府采購處審批，數(shù)額超過規(guī)定金額還需分管 廳長批準(zhǔn)，最多需要8個人審查，最少耗時也要20天，對于政府部門來說20天也就是十幾個工作日，但對于醫(yī)院來說卻要挽救生命。一邊是搶救患者急需設(shè)備，另一邊卻是辦不下手續(xù)干著急，如果先購買了設(shè)備，政府采購手續(xù)辦下來后卻不一定是該廠家，而且由于供需影響的市場波動，招標(biāo)時的價格與緊急購買情況下的價格會有一定的出入，有時還可能較大。這種問題，對醫(yī)院是非常重要的，如何縮短政府采購的時間，提高工作效率，尤其是緊急情況下如何購買醫(yī)療設(shè)備，保證人民群眾的身體健康，是一個亟需解決的命題。

結(jié)束語

    醫(yī)院采購機制是目前醫(yī)院管理體制中存在問題較多的環(huán)節(jié)，采購機制的改革是醫(yī)院管理體制改革中的重要環(huán)節(jié)，也是提高醫(yī)院自身生存能力、

    減輕患者醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)、 治理醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂的必然要求。 自20世紀(jì)80年代以來，西方國家進(jìn)行了一系列政府采購招標(biāo)的改革：一，擴展招標(biāo)采購的范圍；二，研究規(guī)范的招標(biāo)方式和程序；三，通過招標(biāo)程序推行政府采購的競爭；四，以公開招標(biāo)促進(jìn)政府采購的透明化。在我國，政府采購已經(jīng)成為我國宏觀經(jīng)濟(jì)調(diào)控的一個重要手段，其中我國公立醫(yī)院作為一個經(jīng)濟(jì)實體所有的醫(yī)療設(shè)備、辦公設(shè)備和家具、基建維修工程等都要進(jìn)行政府采購，但是，目前我國的政府采購還存在著很多問題，包括醫(yī)院本身所存在體制與管理的問題，都需要我們?nèi)ソ鉀Q。