宮腔鏡用于絕經(jīng)后取環(huán)困難-醫(yī)學論文發(fā)表

摘要目的：探討宮腔鏡在絕經(jīng)后婦女節(jié)育環(huán)取出困難術(shù)的應用價值。方法：對河南省新鄉(xiāng)市婦幼保健院自2001年6月~2010年6月間66例絕經(jīng)后婦女取環(huán)困難患者行宮腔鏡取出，術(shù)前6小時肛門放置米索前列醇200ug，術(shù)中2%利多卡因針5ml宮頸兩側(cè)局部麻醉，宮腔鏡下取出嵌頓、斷裂、殘留的節(jié)育環(huán)。結(jié)果：一般方法無法取出的節(jié)育環(huán)均用此方法順利取出。結(jié)論：宮腔鏡在絕經(jīng)后婦女取環(huán)困難術(shù)中有較高的應用價值。
關(guān)鍵詞：宮腔鏡；絕經(jīng)；節(jié)育環(huán)
宮內(nèi)節(jié)育器由于長效、安全、可逆、經(jīng)濟、方便、不干擾性生活等特點深受育齡婦女的歡迎。據(jù)統(tǒng)計，我國占世界使用宮內(nèi)節(jié)育器避孕總?cè)藬?shù)的80%，是世界上使用宮內(nèi)節(jié)育器最多的國家。近年來，隨著早期大批放置宮內(nèi)節(jié)育器避孕的育齡婦女進入絕經(jīng)期，取環(huán)手術(shù)大量增加，取環(huán)并發(fā)癥也相應增多。我院婦科門診于2001年6月~2010年6月應用宮腔鏡診斷與處理絕經(jīng)后婦女宮內(nèi)節(jié)育器取出困難共66例，現(xiàn)報告如下：
1資料與方法
1.1一般資料：患者年齡45~70歲，絕經(jīng)時間1~20年，放環(huán)時間最長30年，最短6年，
均是應用常規(guī)方法取環(huán)失敗者。絕經(jīng)1~5年35例，絕經(jīng)5~10年13例，絕經(jīng)10年以上18例。上環(huán)時間:哺乳期上環(huán)19例，人流術(shù)后放環(huán)21例，絕經(jīng)干凈3~5天放環(huán)26例。使用金屬圓環(huán)34例,T形環(huán)14例，V形環(huán)10例，宮形環(huán)8例。術(shù)前均行骨盆X片和B超檢查，臨床診斷包括節(jié)育環(huán)嵌頓38例，節(jié)育環(huán)斷裂16例，節(jié)育環(huán)片段、殘留12例。
1.2術(shù)前準備：術(shù)前6小時直腸放置米索前列醇片200ug，以軟化宮頸，術(shù)前半小時阿托
品針0.5mg肌注（有禁忌癥者除外）。術(shù)中0.2%利多卡因針5ml宮頸兩側(cè)局部麻醉，松弛子宮內(nèi)口。
1.3手術(shù)方法：使用Wolf公司直徑7mm全景式宮腔鏡。膨?qū)m介質(zhì)用5%葡萄胎液，膨?qū)m
壓力為100~150mmHg.宮頸擴至Hegar6~6.5號，置入宮腔鏡了解宮內(nèi)節(jié)育器的位置、形狀、斷裂部位、嵌頓情況以及宮腔內(nèi)有無病變，再用抓鉗探測、鉗取出宮內(nèi)節(jié)育器或殘留片段，取環(huán)后再次用宮腔鏡觀察宮腔有無環(huán)殘留。所有患者術(shù)后再次拍片及B超檢查明確。
2結(jié)果
2.1宮腔鏡下取出完整節(jié)育環(huán)37例，斷裂環(huán)16例，殘留環(huán)11例，共64例。另兩例分別
為：取環(huán)失敗1例，絕經(jīng)后18年，宮內(nèi)環(huán)嵌頓，子宮極度萎縮，擴宮困難，收住院進一步軟化宮頸，全麻下取出；另一例經(jīng)常規(guī)取環(huán)術(shù)，節(jié)育環(huán)斷裂而殘留極細小的宮內(nèi)節(jié)育器片段嵌入肌層內(nèi)，X線及B超下呈點狀金屬影，宮腔鏡仔細探查未能發(fā)現(xiàn)，囑門診隨訪。宮腔鏡手術(shù)中以處理金屬環(huán)絲殘留最多見，其中10例部分包埋于子宮內(nèi)膜下，經(jīng)微型抓鉗探測后取出。本組除一例宮頸口擴張困難，其余均能順利擴宮達所需大小
2.2宮腔鏡取環(huán)同時觀察這個內(nèi)膜情況，如鏡下發(fā)現(xiàn)有可疑病變或取環(huán)術(shù)前有不規(guī)則陰道
出血史者，則做診刮送病理檢查。本組共診刮16例，其中子宮內(nèi)膜增生8例，子宮內(nèi)膜息肉3例，無子宮內(nèi)膜癌發(fā)現(xiàn)。本組無一例宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥出現(xiàn)。
3.討論
3.1絕經(jīng)后取環(huán)困難的原因：主要與放置宮內(nèi)節(jié)育器時機、位置、時間長短以及絕經(jīng)后時
間較長取環(huán)、子宮萎縮、合并占位性病變等有關(guān)。其中最為相關(guān)的絕經(jīng)時間。絕經(jīng)時間越長，子宮萎縮越嚴重，宮內(nèi)節(jié)育器斷裂、嵌頓所造成的困難取環(huán)術(shù)發(fā)生率越高。因此，面臨大批放環(huán)婦女進入圍絕經(jīng)期，及時取出宮內(nèi)節(jié)育器應引起臨床醫(yī)生的重視。由于子宮的萎縮在絕經(jīng)前已經(jīng)開始 。婦女進入圍絕經(jīng)期后，雌激素水平低落，出現(xiàn)子宮萎縮，宮腔縮小，容易引起環(huán)嵌頓。另一方面宮頸組織變硬，宮頸管狹窄，宮頸容受性下降，故導致取環(huán)困難 。目前提倡將取環(huán)時間選在月經(jīng)不規(guī)律至停經(jīng)半年內(nèi)，更有利于降低取環(huán)困難的發(fā)生率。
3.2宮腔鏡在困難宮內(nèi)節(jié)育器取出術(shù)中的價值：宮腔鏡檢查能準確迅速的了解出環(huán)在宮腔
內(nèi)的位置、環(huán)移位的方向、嵌頓的深度，并可直接探測內(nèi)膜下包埋的節(jié)育環(huán)殘段，取環(huán)的成功率大大提高，尤其對嵌頓環(huán)和斷裂殘留的金屬環(huán)絲，以及超聲和X線均不能發(fā)現(xiàn)的非金屬環(huán)體殘留意義更大。
3.3絕經(jīng)后宮腔鏡取環(huán)并發(fā)癥的預防：取環(huán)手術(shù)雖然是小手術(shù)，但并發(fā)癥不容忽視，包括
取環(huán)困難、子宮穿孔、出血、心動過緩、低血壓等，嚴重者可導致心臟停搏。宮腔鏡下取環(huán)手術(shù)同樣面臨著以上危險。此外，還有發(fā)生體液超負荷，甚至空氣栓塞、猝死的可能。取環(huán)并發(fā)癥的出現(xiàn)與宮頸管的狹窄密切相關(guān)，其中最常見的并發(fā)癥為子宮穿孔，幾乎一半的子宮穿孔又與器械進入宮腔的操作動作有關(guān)。絕經(jīng)的婦女宮頸萎縮、變硬，探針通過困難是導致常規(guī)取環(huán)失敗的主要原因，而宮腔鏡下取環(huán)要求擴張宮頸至Hegar6.5號，我們對絕經(jīng)后婦女術(shù)前直腸放米索前列醇軟化宮頸，同時配合利多卡因?qū)m頸局部麻醉，獲得良好效果，無藥物不良反應發(fā)生，有文獻報道宮腔鏡檢查前直腸內(nèi)放米索前列醇，使宮頸軟化擴張而減少和避免操作損傷的機會 ，因此，米索前列醇用于絕經(jīng)后婦女取環(huán)手術(shù)前宮腔準備是安全有效的方法，對降低取環(huán)并發(fā)癥有積極的意義。