大健康人文視域下我國(guó)慢性疾病的管理

隨著經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的發(fā)展,慢性病由于其發(fā)病率高、死亡率高、知曉率低、控制率低和疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重等特點(diǎn),成為當(dāng)今世界面臨的重大健康威脅,也成為各國(guó)關(guān)注的重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題[1]。國(guó)際衛(wèi)生組織(WHO)和美國(guó)、歐洲、東南亞等國(guó)家為了應(yīng)對(duì)慢性疾病威脅,很早就開(kāi)展了慢性疾病管理方面的研究和實(shí)踐[2-5],近年來(lái),慢性疾病也日益成為我國(guó)政府和衛(wèi)生部門(mén)研究的重點(diǎn),也形成了一些慢性疾病管理的經(jīng)驗(yàn)和模式。從人文關(guān)懷的角度研究醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域工作從來(lái)都沒(méi)有停止[6-10],特別是伴隨著醫(yī)學(xué)人文、健康人文、大健康人文理念的相繼提出和實(shí)踐,與人民群眾健康密切相關(guān)的醫(yī)療活動(dòng)和健康管理都在進(jìn)行著變革和創(chuàng)新,因此從人文的角度開(kāi)展慢性疾病管理研究無(wú)論是對(duì)于管理模式革新還是健康觀(guān)念樹(shù)立都有現(xiàn)實(shí)的指導(dǎo)意義。

1人文關(guān)懷視域下我國(guó)慢性疾病管理模式及局限性

目前國(guó)內(nèi)主要的慢性病管理模式有慢病信息監(jiān)測(cè)系統(tǒng)模式、慢性疾病自我管理模式(CDSM)、社區(qū)慢病健康管理模式和社區(qū)慢病臨床路徑管理模式[11],這些模式各有側(cè)重點(diǎn),從防控監(jiān)測(cè)、自我管理、協(xié)同管理、路徑管理等方面進(jìn)行了積極探索,取得了不錯(cuò)的效果,但從疾病、患者和健康促進(jìn)要素這三種人文關(guān)懷的角度看都存在一些局限性。

1.2以疾病為中心管理模式

以這種思想為主導(dǎo)的慢性疾病管理主要圍繞防治慢性疾病,延緩疾病進(jìn)程,減少并發(fā)癥開(kāi)展,在該模式下,慢性疾病管理側(cè)重于通過(guò)信息技術(shù)對(duì)發(fā)病率、發(fā)病原因、治療效果、防控情況進(jìn)行監(jiān)控,構(gòu)建規(guī)范可操作的慢性疾病處置流程和服務(wù)流程,搭建雙向轉(zhuǎn)診通道,便于患者及時(shí)接受就醫(yī)和服務(wù)。慢性疾病信息監(jiān)測(cè)系統(tǒng)模式和社區(qū)慢性疾病臨床路徑管理模式就屬于此類(lèi)。上海市閔行區(qū)采取以疾病為中心的管理模式,將全區(qū)居民健康檔案實(shí)施電子化管理,并實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生系統(tǒng)間居民接受醫(yī)療服務(wù)、慢性病管理、免疫接種、保健、接受健康教育等信息記錄的互聯(lián)互通,這種模式在資源有限,重點(diǎn)衛(wèi)生問(wèn)題突出的時(shí)代,能夠有效地整合和利用衛(wèi)生資源,減少并發(fā)癥的發(fā)生[12],但是它更多關(guān)注疾病本身,對(duì)于患者的個(gè)人狀況、家庭情況考慮相對(duì)較少,屬于程式化管理。

1.3以患者為中心的管理模式

在這種模式下,管理理念強(qiáng)調(diào)人的主觀(guān)能動(dòng)性,要充分調(diào)動(dòng)和激發(fā)慢性疾病患者的積極性,管理時(shí)以慢性疾病患者的自我管理為主。通過(guò)對(duì)慢性疾病患者進(jìn)行健康教育,使患者自己掌握管理慢性疾病的知識(shí)、技能、信念以及溝通技巧,借助專(zhuān)業(yè)醫(yī)療服務(wù)人員的幫助,慢性病患者通過(guò)自我管理日常生活、飲食、情緒、用藥,自我進(jìn)行病情監(jiān)測(cè)等方式,使身體保持在相對(duì)健康的狀況,能夠做到與疾病和諧相處。慢性疾病自我管理模式(CDSM)就屬于此類(lèi),近些年來(lái)我國(guó)許多醫(yī)護(hù)人員及科研人員在慢性疾病患者自我管理方面也開(kāi)展了一些研究和實(shí)踐工作,注重在傳統(tǒng)的知識(shí)教育中增加自我管理技能的培訓(xùn)。香港康復(fù)會(huì)最早開(kāi)展社區(qū)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)服務(wù),運(yùn)用自我管理的方法,以個(gè)人及小組服務(wù)的形式,為慢性病患者及其家人提供多元化的康復(fù)服務(wù)[13],北京市房山區(qū)開(kāi)展了社區(qū)糖尿病患者自我管理[14],云南省玉溪市紅塔區(qū)開(kāi)展了高血壓患者自我管理[15],這些自我管理模式在一定程度上提高了慢性病患者的生活質(zhì)量,但存在規(guī)模小、內(nèi)容不系統(tǒng),效果評(píng)價(jià)研究缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),主要由醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行培訓(xùn),成本較高等局限性。

1.4以健康促進(jìn)要素為中心的管理模式

這種模式的管理主要以與慢性疾病健康促進(jìn)的相關(guān)的要素為對(duì)象(包括家庭、家庭醫(yī)生、社區(qū)等),通過(guò)各種要素的協(xié)同作用達(dá)到提高慢性疾病管理效果的目的。比如家庭成員對(duì)慢性病患者的生活、飲食、行為方式、情緒、用藥等進(jìn)行監(jiān)督與管理,直接幫助慢病患者管理病情或者協(xié)助慢病患者自我管理病情;家庭醫(yī)生和社區(qū)人員對(duì)慢性病患者建檔立卡,監(jiān)督管理成為預(yù)防、發(fā)現(xiàn)、管理和控制慢性病的得力手段。社區(qū)慢病健康管理模式就是這一類(lèi)的代表,浙江省寧波市江東區(qū)開(kāi)展的社區(qū)責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式對(duì)社區(qū)高血壓患者的管理起到了良好的作用[16],上海市徐家匯街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過(guò)社區(qū)全科團(tuán)隊(duì)模式對(duì)社區(qū)內(nèi)的糖尿病患者進(jìn)行管理[17],該模式整合社區(qū)醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師等專(zhuān)業(yè)人員形成全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì),為健康人群、慢病人群提供健康促進(jìn)教育,危險(xiǎn)因素干預(yù),在慢性疾病管理中發(fā)揮著不可或缺的作用。但從目前社區(qū)慢病管理方法和效果等方面看,還存在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系不夠健全,多部門(mén)協(xié)調(diào)機(jī)制不夠完善;高質(zhì)量的基層衛(wèi)生服務(wù)人員缺乏等問(wèn)題。如上所述,從人文的角度看現(xiàn)有的慢性疾病管理模式各有側(cè)重點(diǎn),但從實(shí)際效果來(lái)看,還沒(méi)有哪一種模式能夠非常有效解決慢性疾病管理遇到的問(wèn)題,對(duì)慢性疾病的管理仍然存在覆蓋面不廣、參與度低、管理效率和患者滿(mǎn)意度不高等情況。如何更新慢性疾病管理理念,改進(jìn)慢性疾病管理模式,提高效率,提升質(zhì)量,是政府、社會(huì)和群眾都很關(guān)注的問(wèn)題。

2大健康人文

2016年8月19日召開(kāi)的全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上,習(xí)近平總書(shū)記提出"要樹(shù)立大衛(wèi)生、大健康的觀(guān)念,把以治病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行?quot;,《健康中國(guó)2030規(guī)劃》也詳細(xì)部署了把健康作為基本國(guó)策的實(shí)施路徑和方法,全社會(huì)都在為構(gòu)建健康中國(guó)的宏偉目標(biāo)努力奮斗。在這個(gè)過(guò)程中與醫(yī)學(xué)人文、健康人文一脈相承的大健康人文順勢(shì)而生。

2.1大健康人文的概念

大健康人文的概念是由段志光教授于2017年首次提出并進(jìn)行實(shí)踐研究的,是一個(gè)中國(guó)特色的本土化概念。段志光教授將大健康人文稱(chēng)之為廣義的健康人文,并將其闡釋為對(duì)人的健康境遇和生命過(guò)程優(yōu)化中的影響因素,給予個(gè)體或群體全方位、全流程、全要素的健康促進(jìn)和凸顯人性的關(guān)懷[18]。大健康人文是對(duì)醫(yī)學(xué)人文、健康人文概念的擴(kuò)展和延伸,是一種更廣義的概念范疇。

2.2大健康人文的內(nèi)涵

大健康人文要求給予個(gè)體或群體全方位、全流程、全要素的關(guān)懷,這"三全"其實(shí)就是大健康人文"大"的本質(zhì)要求。大健康人文不僅包括醫(yī)學(xué)人文領(lǐng)域由因果關(guān)系決定的醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的醫(yī)患關(guān)系論、整體論等,也包含健康人文領(lǐng)域由關(guān)聯(lián)關(guān)系決定的健康服務(wù)行業(yè)的健康促進(jìn)、健康管理等內(nèi)容,更重要的是,大健康人文包含與健康相關(guān)的所有行業(yè)所有內(nèi)容,比如政治、經(jīng)濟(jì)、軍事、地理、環(huán)境、衛(wèi)生、教育、科技、宗教、國(guó)民素質(zhì)等等。這樣的范疇,決定了大健康人文更具有包容性。

基于大健康人文視角的慢病管理理念慢性疾病管理是一個(gè)系統(tǒng)性工程,涉及面廣、涵蓋內(nèi)容豐富,需要廣泛動(dòng)員各方力量,整合相關(guān)資源,形成有效的健康促進(jìn)和健康管理環(huán)境,才有可能取得實(shí)效。大健康人文倡導(dǎo)的"三全理論",對(duì)于開(kāi)展慢性疾病管理有指導(dǎo)意義。

2.3堅(jiān)持"全方位"的慢病管理理念

大健康人文視域下,任何一個(gè)人都不是孤立存在的,必然與所處的健康境遇密切相關(guān),對(duì)慢性疾病的管理也必須涵蓋相關(guān)的各個(gè)方面。隨著人們生活水平不斷改善,對(duì)個(gè)體健康的關(guān)注比以往任何時(shí)候都要多,人本理論不斷被提出和強(qiáng)化;工業(yè)化、城市化的加快,使得疾病譜正在發(fā)生著變化,除糖尿病、高血壓、慢阻肺等傳統(tǒng)慢性疾病外,癌癥也被列入慢性疾病的范疇,引起社會(huì)的廣泛關(guān)注;全球化進(jìn)程使得疾病傳播和流行不再有地域限制,慢性疾病已不是某個(gè)國(guó)家和地區(qū)的情況,已經(jīng)成為全球普遍問(wèn)題。因此慢性疾病管理要涵蓋個(gè)人、家庭、社區(qū)、城市、國(guó)家乃至全球等各層面,要建立個(gè)人自我管理、家庭全力支持、社區(qū)康養(yǎng)監(jiān)控、城市和國(guó)家頂層規(guī)劃、全球廣泛關(guān)注的慢病管理體系,共同為慢性疾病管理服務(wù)。

2.3樹(shù)立"全流程"的慢病管理理念

慢性疾病從本身來(lái)講,必然包含發(fā)現(xiàn)疾病、診斷治療、康復(fù)調(diào)整、隨訪(fǎng)監(jiān)控等過(guò)程,這些過(guò)程相互影響和制約,密切相關(guān)。因此對(duì)慢性疾病進(jìn)行有效的管理就必須從這些流程入手,全面考慮,并且要對(duì)這些流程進(jìn)行擴(kuò)展和豐富,以期不放過(guò)每一個(gè)關(guān)節(jié),不遺漏每一個(gè)要點(diǎn)。比如對(duì)于患者發(fā)病前期的環(huán)節(jié)"預(yù)防"、醫(yī)院診斷和治療環(huán)節(jié)的"指導(dǎo)"、康復(fù)調(diào)整環(huán)節(jié)的"監(jiān)測(cè)、隨訪(fǎng)"都要涵蓋。這樣才能形成慢性疾病全流程閉環(huán)管理模式。這樣的慢性疾病管理也才能夠真正發(fā)揮作用,使慢性疾病"早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療"成為可能。當(dāng)然全流程的慢性疾病管理模式需要將每個(gè)流程環(huán)節(jié)作為關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行功能優(yōu)化和全面整合,以此實(shí)現(xiàn)一體化管理流程。

2.4整合"全要素"的慢病管理理念

伴隨著生物醫(yī)學(xué)模式向"生物—心理—社會(huì)"醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,越來(lái)越多的研究表明,慢性疾病的高發(fā)已經(jīng)不單純是基因變異、病源體致病,更大程度與個(gè)體及其所處的環(huán)境有十分緊密的關(guān)系。比如高血壓、糖尿病等與生活方式密切相關(guān),不合理膳食、抽煙、飲酒、缺乏運(yùn)動(dòng)都是不健康生活方式的表現(xiàn),也是導(dǎo)致這些疾病高發(fā)的主要原因;此外心理壓力、精神狀態(tài)、工作生活環(huán)境都會(huì)使個(gè)體處于亞健康和疾病狀態(tài),會(huì)加速慢性疾病的進(jìn)展;同時(shí)個(gè)體的受教育程度、社會(huì)地位、經(jīng)濟(jì)水平、地緣結(jié)構(gòu)等也決定著個(gè)體對(duì)于健康和健康促進(jìn)因素的理解,制約著慢性疾病管理的實(shí)效。因此,要提高慢性疾病管理的質(zhì)量,必須要把與慢性疾病相關(guān)的生理、心理、社會(huì)等要素全面考慮,給予不同地域和不同層次慢性疾病患者生活方式、營(yíng)養(yǎng)搭配、運(yùn)動(dòng)鍛煉、心理干預(yù)等方面的分類(lèi)指導(dǎo),才能提高慢病防控的效果。

討論

綜上所述,在大衛(wèi)生、大健康觀(guān)的指導(dǎo)下開(kāi)展慢性疾病管理,開(kāi)展"全方位、全流程、全要素"的慢性疾病管理,將有助于充分調(diào)動(dòng)健康促進(jìn)資源,提高慢性疾病管理質(zhì)量。這就要求重視以下幾方面內(nèi)容:①政府堅(jiān)決扛起慢病管理責(zé)任,統(tǒng)籌規(guī)劃、分層設(shè)計(jì),厘清衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)、家庭在慢病管理中的角色,合理分配任務(wù),形成全社會(huì)參與慢性疾病管理的良好局面;②建立圍繞個(gè)人全生命周期的健康檔案,充分利用大數(shù)據(jù)、云計(jì)算等技術(shù),對(duì)健康和亞健康人群開(kāi)展慢性疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè),對(duì)慢性疾病人群開(kāi)展全流程監(jiān)控,構(gòu)建科學(xué)的慢性疾病管理框架;③整合社會(huì)各方面力量,加強(qiáng)對(duì)慢性疾病管理專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)的建設(shè),開(kāi)展除醫(yī)療知識(shí)之外的經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、心理、溝通等知識(shí)的培訓(xùn),提高慢病管理水平和能力;④普及大健康人文理念,科學(xué)認(rèn)識(shí)和理解"大健康"的大,從全人、全社會(huì)、全球角度給予關(guān)注和支持,讓大健康人文理念入心入腦,更好的為人民群眾健康服務(wù)。

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